Was ist das Mammographie-Screening-Programm?

Die Mammographie ist die Basis der Brustdiagnostik. Nur mit dieser Methode können standardisierte und vergleichbare Bilder erstellt werden, die eine Doppelbefundung durch zwei und mehr zertifizierte Befunder-Ärzte (Fachärzte für Diagnostische Radiologie) und eine Verlaufsbeurteilung ermöglichen. Mit einer Ultraschalluntersuchung ist dies nicht möglich.

Die Strahlenbelastung ist durch Anwendung digitaler Vollfeldsysteme in unserer Screeningeinheit auf ein Minimum reduziert. Alle Standorte unserer Screening-Einheit arbeiten mit dem gleichen Mammographie-Gerät, sodass die Bildqualität gleichmäßig hoch ist. Die Geräte werden entsprechend den Vorschriften der Strahlenschutzverordnung regelmäßig gewartet und geprüft und unterliegen zusätzlich der Kontrolle durch Physiker des Referenzzentrums München (Technische Qualitätskontrolle TQS).

Die Bildqualität der Aufnahmen wird arbeitstäglich durch das Referenzzentrum München kontrolliert und freigegeben.

In unserer Screening-Einheit sind speziell ausgebildete und zertifizierte Medizinisch-technische-Röntgenassistentinnen (MTRA) und Medizinische Fachkräfte (MFA) mit Röntgenschein tätig und für die Erstellung Ihrer Mammographie zuständig. Sie sind alle in Referenzzentren geschult und müssen neben den erforderlichen Strahlenschutzkursen zur Aufrechterhaltung ihres Zertifikates alle zwei Jahre einen Ersteller-Kurs absolvieren. Die Qualität ihrer Aufnahmeerstellungen wird halbjährlich im Wechsel durch die Programmverantwortlichen Ärztinnen und das Referenzzentrum in München geprüft.

In unserer Screening-Einheit sind sieben Fachärzte für Diagnostische Radiologie tätig. Diese müssen jährlich mindestens 5000 Mammographien befunden, alle 2 Jahre eine Fallsammlungsprüfung bestehen, und neben den erforderlichen Strahlenschutzkursen alle zwei Jahre einen Befunder-Kurs absolvieren, um ihre Zertifizierung aufrecht zu erhalten.

Die vier Standard-Mammographie-Bilder werden immer von zwei Fachärzten getrennt voneinander beurteilt.
In den meisten Fällen erhalten Sie einen Brief mit dem Hinweis auf eine erneute Einladung in zwei Jahren. Dies ist der Fall, wenn die Bilder nichts erkennen lassen, was eine weitere Abklärung erfordert. Eine 100 %-ige Sicherheit, dass damit Brustkrebs ausgeschlossen ist, kann die Methode nicht garantieren.
In 5-10% reichen die Standard-Aufnahmen nicht aus, um einen abschließenden Befund zu erstellen und Sie erhalten eine Einladung zur weiteren Abklärungsdiagnostik zu uns nach Bamberg ins Mammographie-Screening-Zentrum.

Zweimal in der Woche werden die in 5-10% herausgefilterten, „auffälligen Aufnahmen“ in einer Konferenz gesondert beurteilt. Dabei finden die Befunder-Ärzte unter Leitung der Programmverantwortlichen Ärztin zu einem gemeinsamen Ergebnis (Konsens) und entscheiden, ob eine weitere Diagnostik zur abschließenden Beurteilung Ihrer Brust notwendig ist oder nicht.

Entsprechend werden Sie von uns zur Abklärungsdiagnostik in das Mammographie-Screening-Zentrum (MSZ) in Bamberg eingeladen. Dazu versuchen wir, Sie telefonisch zu erreichen, um mit Ihnen einen Termin zu vereinbaren. Nur in Ausnahmefällen verschicken wir dazu einen Brief.

Für die Abklärung auffälliger Befunde im Mammographie-Screening-Programm sind für Sie die Programmverantwortlichen Ärztinnen (Dr. med. Kirstin Froese & Dr. med. Christina Drescher) zuständig. Die Abklärungsdiagnostik wird im Mammografie-Screening-Zentrum, dem MSZ-Bamberg, durchgeführt.
Es werden in der Regel zusätzliche Röntgenaufnahmen und eine Sonographie der Brust gemacht. Gegebenenfalls ist eine Biopsie zum Erreichen einer sicheren Diagnose erforderlich.

Ergänzende Röntgenaufnahmen, die gezielt das Problemareal vergrößern und in unterschiedlicher Lagerung und Kompression darstellen, lassen Veränderungen ausschließen oder bestätigen und genauer klassifizieren, sodass eine weitere Diagnostik festgelegt werden kann.

Die Tomosynthese ist eine schwenkende Röntgenröhre, welche Schichtaufnahmen der Brust erzeugt. Es werden millimeterdünne Schichtbilder der gesamten Brust erstellt, die eine überlagerungsfreie Befunderkennung ermöglichen. Die Strahlenbelastung ist gegenüber der Übersichts-Mammographie nicht relevant erhöht. Die Erkennbarkeit von Herden in dichtem Brustdrüsengewebe und das Auffinden kleiner Strukturstörungen sind deutlich erhöht.

Brustdiagnostik wird bei uns mit hochauflösenden Ultraschallsonden mit einer Bandbreite zwischen 6 und 20 MHz durchgeführt. Eine spezielle Schallkopfgeometrie (Matrix-Schallkopf) und digitale Bildverarbeitung reduziert Artefakte und ermöglicht die Darstellbarkeit feinster Drüsenstrukturen, wie z.B. der Milchgänge, die oft unter 1 mm im Durchmesser schmal sind. Die Messung der Durchblutung (Doppler- und Duplex-Sonographie) kann Hinweise zur Unterscheidung gutartiger und bösartiger Tumoren geben und lässt Gefäße eindeutig identifizieren.

Die Kernspintomographie oder die Magnetresonanztomographie (MRT) erstellt in einem sehr starken Magnetfeld (3 Tesla) Schnittbilder der Brust, die, zusammen mit der i.v.-Gabe von Kontrastmittel, Informationen über die Gewebezusammensetzung der Brust geben.

Der Einsatz der Kernspintomographie ist gezielt unter bestimmten Voraussetzungen notwendig, z.B. zur Operationsplanung bei bestimmten Brustkrebsarten, die aufgrund ihres Wachstumsmusters mammographisch und sonographisch schwieriger darstellbar oder abgrenzbar sind, zur Unterscheidung von Narbengewebe und Tumorgewebe, in der Diagnostik bei Implantaten, die Brustdrüsenstrukturen in der Mammographie und Sonographie überlagern und deshalb nicht darstellen lassen sowie bei erblich bedingt erhöhtem Brustkrebsrisiko (z.B. BRCA-1-/BRACA-2-Mutationen).

Die Biopsie ist die Entnahme einer Gewebeprobe, anhand dieser der Pathologe die Diagnose sichert.
Im Gegensatz zur offenen Biopsie, eine Operation unter Vollnarkose, führen wir Nadelbiopsien ambulant und in örtlicher Betäubung durch. Die präoperative histologische Sicherung bösartiger Tumoren gewährleistet zusammen mit der Bildgebung eine individuelle Behandlungsplanung und ermöglicht in der Regel eine schonende brusterhaltende Operation.

Bei nicht tastbaren Befunden ist entscheidend, mit welcher bildgebenden Methode der abklärungsbedürftige Befund exakt zu lokalisieren ist.

Unter sonographischer Kontrolle werden Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsien mit einer 1,5 mm feinen Nadel durchgeführt. Dies ist die am häufigsten eingesetzte Methode und dauert nur wenige Minuten.

Mikrokalk, der nur mammographisch erfassbar ist, oder selten auch kleine Herde, die sonographisch nicht auffindbar sind, werden unter Röntgenkontrolle biopsiert. Die Berechnung der Koordinaten zur exakten Lokalisation des Biopsieortes in der Brust erfolgt anhand stereotaktischer Aufnahmen oder mittels Tomosynthese. Hierbei ist eine größerkalibrige Nadel (4 mm) notwendig, welche das Gewebe während der Probeentnahme unter Vakuum direkt in einen Auffangbehälter saugt (Vakuumbiopsie). Die Methode ist deutlich aufwändiger und dauert ca. 30 bis 45 Minuten und wird in örtlicher Betäubung in unserer Praxis durchgeführt.

Sollten Befunde nur in der Kernspintomographie sicher darstellbar sein, wird auch hierbei die Vakuumbiopsie eingesetzt. Diese Methode ist am zeitaufwändigsten und erfordert die Bilderstellung mit Kontrastmittel. Diese Biopsie wird in den Kliniken der kooperierenden Brustzentren durchgeführt.

Unsere Screening-Einheit ist so organisiert, dass die Vakuumbiopsien im Rahmen des Mammographie-Screening-Programmes bei sogenannten „Delegierten Ärzten“ ambulant stattfinden. Diese Ärzte sind Fachärzte für Diagnostische Radiologie. Sie sind speziell zertifiziert und arbeiten in Kliniken bzw. Brustzentren in Kooperation mit unserer Praxis (Dr. med. Ines Wolf in der Sozialstiftung Bamberg und Dr. Rudolf Bartunek im Klinikum Coburg). Die Biopsien und die Befundbewertungen finden in enger Absprache und regelmäßigen Konferenzen mit den Programmverantwortlichen Ärztinnen statt.

Wöchentlich findet unter Leitung der Programmverantwortlichen Ärztinnen eine prä- und postoperative Tumorkonferenz statt. Diese interdisziplinären Konferenzen sind im Rahmen des Mammographie-Screening-Programmes verpflichtend und werden mit unseren zertifizierten Pathologen und den Operateuren und Radiologen der zertifizierten Brustzentren unserer Screening-Einheit durchgeführt.

Aufgrund der überwiegend kleinen, nicht tastbaren Mammakarzinome und der frühen Brustkrebsstadien ist eine akribische Operationsplanung, oft eine präoperative Markierung des Befundes, notwendig.
Da wir gerade in der Krebs-Früherkennung Minimalbefunden nachgehen, werden auch Tumor-Vorstufen diagnostiziert. Nur in der unmittelbaren Diskussion mit dem Pathologen und dem Operateur bzw. behandelnden Gynäkologen kann das weitere Vorgehen auf der Grundlage der Bildgebung festgelegt werden. Vergleichbares gilt für Tumorarten, die erst chemotherapeutisch und anschließend operativ behandelt werden.
So ist die multidisziplinäre Tumorkonferenz zu einer entscheidenden Institution bei der Weichenstellung in der Behandlung des Brustkrebses geworden.

In Jährlichen Evaluationsberichten ist die Qualität und die Wirksamkeit des Mammographie-Screening-Programmes dokumentiert.
Die Auswahl der im Rahmen der Evaluation betrachteten Parameter sowie auch deren Bewertung anhand von Referenzwerten erfolgt gemäß den Europäischen Leitlinien (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis).

Mehr Information

Info vom Bundesamt für Strahlenschutz

Unter folgenden Stichworten, Regelwerken und Gesellschaften finden Sie Rechtliche Grundlagen, die im Mammographie-Screening-Programm umgesetzt wurden.

• Krebsfrüherkennungsrichtlinie
  Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

• Anlage 9.2 der Bundesmantelverträge (BMV-Ä)

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (V) –
  Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)

• Röntgenverordnung

• Strahlenschutzverordnung

• WHO position paper on mammography screening

• European guidelines

• Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung Deutschland

• Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms

• Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)

• Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch BGB

• European Breast Cancer Network (EBCN)

• European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services

• Im Auftrag der EU-Kommission erarbeiteten Experten bereits Anfang der 1990er Jahre erstmals Leitlinien für das Mammographie-Screening
  

• EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists) Improving Breast Cancer Care in Europe

• Aktuelle Guidelines:
  Tomosynthese-Protokoll mit BBCN and EUSOMA

• Europäische Leitlinien für Mammographie-Screening

• 2002 Beschluss des Bundestages
  Aufbau eines bevölkerungsbezogenen Einladungswesens aus Einwohnermeldeamt-Daten

• • Kooperationsgemeinschaft Mammographie KOOP
    gegründet von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Koordination und Qualitätssicherung des Mammographie-Screening-Programmes

Eine vergleichbare Qualitätssicherung auf dem Gebiet der medizinischen Verfahren ist bisher einmalig nur im Mammographie-Screening-Programm realisiert.

Die Qualitätssicherung erstreckt sich auf alle Abschnitte des Programmes, eine Sicherung der Ausbildungs-, Prozess- und Ergebnisqualität ist damit umgesetzt und wird in jährlichen Evaluationsberichten der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (KOOP-G) veröffentlicht.

Zum Evaluationsbericht

Über die umfassenden gesetzlichen Vorgaben für Arztpraxen und Kliniken, die behördlichen Prüfungen (z.B. durch Gewerbeaufsichtsamt und Gesundheitsamt) sowie speziell die Maßgaben der Röntgenverordnung hinaus gelten im Mammographie-Screening-Programm folgende Auflagen (Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening Anlage 9.2 BMV-Ärzte Stand: 31.07.2024): www.kbv.de/media/sp/09.2_Mammographie.pdf

Technik

• Arbeitstägliche Überprüfung der Mammografiegeräte durch Abgleich der Konstanzmessungen mit dem Referenzzentrum
• Jährliche Geräteprüfung durch Physiker der Referenzzentren
• Kontinuierliche Überprüfung der Geräteausstattung einschließlich der Biopsieeinheiten durch das Referenzzentrum

Mitarbeiter

• Ausbildung, kontinuierliche Fortbildung und fachliche Qualifikation des gesamten am Programm beteiligten ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals

Radiologische Fachkräfte

• Eingangsqualifikation und Zweijährliche Refresherkurse zur Aufrechterhaltung der Bilderstellungsqualität

Bildqualität

• Halbjährliche Qualitätskontrollen von 25 erstellten Screeningmammografien jeder Radiologischen Fachkraft durch den Programmverantwortlichen Arzt und das Referenzzentrum

Befund-Ärzte

• Eingangsprüfung und Supervision (Überwachung) von mindestens 3000 Screening-Mammografien jedes im Programm befundenden Arztes durch den Programmverantwortlichen Arzt
• Kontinuierliche Überwachung der Treffsicherheit, die richtige Diagnose zu stellen, durch zweijährliche computergesteuerte Fallsammlungsprüfungen
• Intensives Training der Befunder und Programmverantwortlichen Ärzte im Zwei-Jahres-Turnus an Referenzzentren
• Jährliche Untersuchungsanzahl eines Befund-Arztes von mindestens 5000 Screening-Mammografien

Befundsicherung

1. durch unabhängige Doppelbefundung aller Screening-Mammografien
2. ei jeder Befund-Diskrepanz erfolgt eine Konsensuskonferenz durch mindestens drei zertifizierte Ärzte unter Leitung des Programmverantwortlichen Arztes
3. durch regelmäßige Besprechungen auffälliger Befunde einschließlich Intervallkarzinome in Konsensus- und multidisziplinären Konferenzen zusammen mit beteiligten Klinikärzten (Pathologe, Radiologe, Operateur)

Biopsie-Ärzte

• Biopsien werden ausschließlich durch den Programmverantwortlichen Arzt und Delegierte Ärzte durchgeführt, die für Abklärungsuntersuchungen durch Spezielles Training und Kurse, sowie angeleitete Tätigkeit im Referenzzentrum zertifiziert wurden

Pathologen

• Qualitätssicherung der Ausstattung und Forderung von Mindestzahlen an Brustkrebs-Diagnosen
• Spezielles Training und Zertifizierung
• Zu Beginn Systematische Doppelbefundung
• Sicherung der interkollegialen und interdisziplinären Zusammenarbeit durch Teilnahme des zertifizierten Pathologen an den prä- und postoperativen Tumorkonferenzen des MSZ (Mammographie-Screening-Zentrums) unter Leitung des Programmverantwortlichen Arztes

Operateure

• Qualitätssicherung durch Forderung von Mindestzahlen an Brustkrebs-Operationen und vorzugsweise Behandlung in Brustzentren, die durch regelmäßige Zertifizierung ihrerseits eine kontrollierte Qualität der Therapien gewährleisten

Dokumentation

• Erfassung aller Einzelschritte und Befunde in der „Screeningkette“ von der Bilderstellung bis zum postoperativen Ergebnis in einer zertifizierten Datenbank, die deutschlandweit statistische Auswertungen und Vergleichsdaten (Benchmarking) zur Evaluation (Bewertung) erlaubt
• Es werden datenschutzkonform Qualitätsindikatoren entsprechend den EU-Leitlinien erfasst und errechnet: z.B. Teilnehmerrate, Rate veranlasster Abklärungen, Entdeckungsrate an Brustkrebs, Stadienverteilung des gefundenen Brustkrebses, Intervallkarzinomrate etc. Die Daten werden in jährlichen Evaluationsberichten der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (KOOP-G) veröffentlicht.

Zum Evaluationsbericht

Ergebnisqualität

• Die Letztverantwortung jeder Screening-Region konzentriert sich beim jeweiligen Programmverantwortlichen Arzt.
• Interne Qualitätssicherung: Wöchentliche Ergebnisbesprechungen in den Mammografiezentren in multidisziplinären Konferenzen zum Abgleich mit der präoperativen Diagnose und dem Verlauf der Therapie (z.B. Operation und Neoadjuvante Chemotherapie)
• Externe Qualitätssicherung: Ebene Bundesland Bayern
• Die Referenzzentren überwachen vierteljährlich (Quartalsberichte der Datenbank) die Arbeit der Programmverantwortlichen Ärzte, deren Aufgabe speziell die Abklärung diskreter, nicht tastbarer Veränderungen ist und erörtern jährlich in einem kollegialen Gespräch die Datenlage
• Externe Qualitätssicherung: Ebene Deutschland
• Zertifizierung und Rezertifizierung der gesamten Screeningeinheit im Turnus von 30 Monaten durch die Kooperationsgemeinschaft Mammografie, die Kassenärztliche Vereinigung und das Referenzzentrum
• Externe Qualitätssicherung: Ebene Europa
• Zertifizierung und Rezertifizierung der Referenzzentren Deutschlands durch europäische Experten (European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services, EUREF)